ελ | de | en
Συνεντεύξεις - Videos
Χρήσιμες Συνεντεύξεις
Προσωπικά Στοιχεία
Μαστολογία- Χειρουργική Μαστού
Καρκίνος μαστού: Διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου μαστού
Συχνές Χειρουργικές Παθήσεις
Λαπαροσκοπική Χειρουργική
Ρομποτική Χειρουργική
Photo Gallery
Social Media - Links
Επιστημονική Παρουσία
Χρήσιμα Links
Υποστήριξη Ασθενών
Επιστημονικές εξελίξεις στη μαστολογία
Μαστολόγος- Χειρουργός μαστού

κλικ εδώ
Επιστημονικές εξελίξεις στη μαστολογία
 

 

ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ

Κορνηλία Α. Αναστασάκου, MD, FEBS(Breast Surgery)
Χειρουργός Μαστού
Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Τα τελευταία χρόνια είχαμε νέα δεδομένα για τη διαχείριση των μασχαλιαίων λεμφαδένων στις ασθενείς με καρκίνο του μαστού τα οποία εν μέρει ανέβασαν το επίπεδο τεκμηρίωσης της καθ’ημέραν πρακτικής μας και εν μέρει την άλλαξαν:

Στο ASCO του 2013 παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα της προοπτικής τυχαιοποιημένης μελέτη (NSABP)-B32  με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης  10 έτη. Στην μελέτη αυτή 3.986 ασθενείς με αρνητικό λεμφαδένα φρουρό υπεβλήθησαν σε μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό ή σε κανέναν περαιτέρω θεραπευτικό χειρισμό στη μασχάλη. Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά στο διάστημα ελεύθερο νόσου με HR 1,02 (p=0,72) ή στη συνολική επιβίωση με HR 1,09 (p=0,35). Η μελέτη αυτή κατέστησε πλέον απολύτως σαφές ότι  οι ασθενείς με αρνητικό λεμφαδένα φρουρό δεν είναι σκόπιμο να υποβάλλονται σε μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό[13,14]. Πέραν τούτου διερευνήθηκε και το πόσο επηρεάζονται το διάστημα ελεύθερο νόσου και η συνολική επιβίωση  σε γυναίκες με ανεύρεση μικρομετάστασης (pN1mi) ή μεμονωμένων καρκινικών κύτταρων (pN0i+). Δεν βρέθηκε σημαντική επίπτωση στη συνολική επιβίωση των ασθενών (HR=0,35, p=0,06).

Η πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη φάσης ΙΙΙ  ΙBCS 23-01 μελέτησε ασθενείς με καρκίνο μαστού μεγίστης διαμέτρου 5 εκ., με αρνητική μασχάλη κλινικά και μικρομετάσταση στους λεμφαδένα/ες φρουρό/ούς που υπεβλήθησαν είτε σε μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό είτε σε καμία επιπλέον επέμβαση στη μασχάλη. Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 5 χρόνια και η μελέτη καταλήγει σε αντίστοιχα αποτελέσματα, δηλαδή ότι ασθενείς με μικρομετάσταση στο φρουρό δε χρειάζεται να υποβάλλονται σε λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης (1,9,21).

Μεγάλη αίσθηση και πολλές συζητήσεις έχει προκαλέσει η  προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙΙ ACOSOG-Z0011[10]. Η μελέτη περιέλαβε 891 γυναίκες με διηθητικό καρκίνο μαστού cT1-cT2, κλινικά αρνητική μασχάλη (cN0) και θετικό λεμφαδένα φρουρό (<3 θετικοί). Το διάμεσο διάστημα παρακολούθησης ήταν 6,3 χρόνια. Οι μισές από τις γυναίκες αυτές υπεβλήθησαν σε λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης και οι μισές δεν έλαβαν περαιτέρω θεραπεία για τη μασχάλη. Σε όλες τις γυναίκες διατηρήθηκε ο μαστός και ακολούθησε ακτινοβολία του μαστού και συστηματική θεραπεία. Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στην ελευθέρα νόσου επιβίωση στα 5 χρόνια ούτε στη συνολική επιβίωση. Η μελέτη καταλήγει ότι υπό ορισμένες προϋποθέσεις οι γυναίκες με λεμφαδένες φρουρούς περιέχοντες μετάσταση (μέχρι 2 ΛΑ) που πρόκειται να υποβληθούν σε επέμβαση διατήρησης μαστού και ακτινοθεραπεία δεν είναι ανάγκη να κάνουν λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης. Η μελέτη έχει αλλάξει την καθημερινή πρακτική πολλών χειρουργών μαστού, έχει όμως δεχθεί και κριτική για τις μεθοδολογικές της αδυναμίες. Θα πρέπει να γίνουν περαιτέρω έρευνες προς την κατεύθυνση αυτή γιατί υπάρχει ετερογένεια ανάμεσα στις ασθενείς.

Φαίνεται ότι οι ασθενείς με θετικόν υπέρηχο όσον αφορά τη μασχάλη αποτελούν έναν διαφορετικό πληθυσμό από τις ασθενείς με θετικό λεμφαδένα φρουρό και κάποιες από τις πρώτες δείχνουν να ωφελούνται από το μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό. Γι’αυτό προτείνεται να διερευνηθεί περισσότερο ο ρόλος του προεγχειρητικού υπερήχου στη σταδιοποίηση της μασχάλης [22]

 Η επέκταση της λεμφαδενικής μετάστασης πέραν από την κάψα του λεμφαδένα αποτελεί έναν μη ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο τοπικής υποτροπής. Επίσης υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για διηθημένους μη-φρουρούς λεμφαδένες. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε ασθενείς με πάνω από 2 θετικούς φρουρούς και εξωκάψια επέκταση άνω των 2mm (βρέθηκαν θετικοί μη φρουροί στο 80%). Σε αυτές τις ασθενείς προτείνεται  από τους ερευνητές να γίνεται μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός ακόμα και εάν κατά τα άλλα πληρούν τα κριτήρια της Ζ0011 [8]

Η προεγχειρητική σταδιοποίηση της μασχάλης με υπερηχητικά κατευθυνόμενη βιοψία είναι μία φερέγγυα μέθοδος με περιορισμένη όμως χρησιμότητα για εκείνους τους χειρουργούς που ακολουθώντας τα αποτελέσματα της Ζ0011 θα παραλείψουν  τον μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό σε μασχάλη με μικρό καρκινικό φορτίο όπως παρουσιάστηκε στο EBCC9 στη Γλασκώβη[12].

Στις  γυναίκες με θετικό λεμφαδένα φρουρό που πρόκειται να υποβληθούν σε μαστεκτομή και δεν πρόκειται να ακολουθήσει ακτινοθεραπεία είναι σκόπιμο να γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης (οδηγίες ASCO, 2014)[18].

Οι γυναίκες  που έχουν μεγάλους ή τοπικά προχωρημένους διηθητικούς όγκους(Τ3/Τ4), φλεγμονώδη καρκίνο μαστού ή είναι έγκυες δεν συστήνεται να υποβάλλονται σε ΛΦ σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της ASCO. Τα στοιχεία όμως δεν είναι επαρκή και η σύσταση δεν είναι ισχυρή. Για την περίπτωση της εγκυμοσύνης δεν συμφωνούν άλλες εταιρείες.  Στο DCIS (όταν είναι προγραμματισμένο να διατηρηθεί ο μαστός, δεν υπάρχει απεικονιστικά υποψία διήθησης και ο όγκος< 5cm) δε συστήνεται λεμφαδένας φρουρός και η σύσταση είναι ισχυρή παρόλα τα ανεπαρκή δεδομένα[18].

Επίσης oι γυναίκες με χειρουργήσιμο καρκίνο μαστού και πολυ-κεντρικούς όγκους, οι γυναίκες με DCIS που πρόκειται να υποβληθούν σε μαστεκτομή και οι γυναίκες με παλιότερα χειρουργεία στο μαστό και/ή στη μασχάλη μπορούν να υποβληθούν σε ΛΑ φρουρό [18].

Επιπλέον σύμφωνα με την ASCO oι γυναίκες  που υποβλήθηκαν σε προεγχειρητική/νεοεπικουρική χημειοθεραπεία μπορούν να υποβληθούν σε ΛΑ φρουρό, αν και η σύσταση δεν είναι ισχυρή. Εδώ πρέπει να πει κανείς ότι στις οδηγίες αυτές δεν έχουν προλάβει να συμπεριληφθούν τα αποτελέσματα 2 μεγάλων μελετών, της γερμανικής SENTINA[15,16] και της αμερικανικής ACOSOG-Z1071[3,4], πράγμα που αναφέρουν και οι ίδιοι οι συγγραφείς. Στην περίπτωση της νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας τα νεώτερα δεδομένα των μελετών για τις ασθενείς με μία αρχικώς κλινικά θετική μασχάλη που μεταπίπτουν σε αρνητική κλινικά μασχάλη μετά τη χημειοθεραπεία δείχνουν πολύ υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών λεμφαδένων φρουρών. Νεώτερες οδηγίες της γερμανικής  AGO(Arbeitsgemeinschaft Onkologie) που συμπεριλαμβάνουν αυτές τις μελέτες δε συστήνουν αυτή τη στιγμή να γίνεται φρουρός μετά από νεοεπικουρική χημειοθεραπεία αν η μασχάλη ήταν θετική αρχικά [1,2,3,4,15,16].

Διάφοροι βιολογικοί δείκτες, παράγοντες κινδύνου και  νομογράμματα θα μπορούσαν να βοηθήσουν στον εντοπισμό των ασθενών στις οποίες μπορεί να παρουσιαστούν μεταστάσεις σε μη φρουρούς λεμφαδένες μετά από νεοεπικουρική χημειοθεραπεία [5,7,17].

Ενώ η μελέτη ACOSOG-Z0011 εξέτασε κατά πόσο μπορεί κανείς να παραλείψει τον μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό υπό κάποιες προϋποθέσεις η μελέτη EORTC 10981-22023 AMAROS εξέτασε κατά πόσο ο μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να αντικατασταθεί από την ακτινοβολία της μασχάλης σε ασθενείς με cT1 και cT2 όγκους και  κλινικά αρνητική μασχάλη. Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν 4806 γυναίκες. Η διατήρηση του μαστού δεν ήταν προϋπόθεση. Σε περίπτωση διηθημένου λεμφαδένα φρουρού η περαιτέρω αντιμετώπιση ήταν η ακτινοβολία της μασχάλης ή ο λεμφαδενικός καθαρισμός και η τυχαιοποίηση γινόταν προ του χειρουργείου. Από τη μελέτη προέκυψε ότι η ακτινοβολία της μασχάλης σε περίπτωση διηθημένου λεμφαδένα φρουρού δεν παρέχει κατώτερη ογκολογική ασφάλεια από το μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό ενώ συνδέεται με σαφώς λιγότερες επιπλοκές. Το ποσοστό του λεμφοιδήματος ήταν περίπου το μισό στην περίπτωση της ακτινοβολίας. Μόνον όσον αφορά την κινητικότητα του άνω άκρου είχε η ακτινοβολία λίγο χειρότερα αποτελέσματα [20].

Τέλος μετά από τη ανακοίνωση των αποτελεσμάτων των μελετών NCIC-CTG ΜΑ20[23], EORTC 22922-10925 [19], καθώς της γαλλικής μελέτης με αποτελέσματα 10ετίας [11] θα πρέπει αυτά να αξιολογηθούν δεόντως. Από τη συνδυαστική ανάλυση των μελετών αυτών προκύπτει σύμφωνα με τη μεταανάλυση των  Budach et al. ότι η επιπρόσθετη περιοχική ακτινοθεραπεία στους έσω μαστικούς και μέσους υπερκλειδίους λεμφαδένες βελτιώνει στατιστικά το διάστημα ελεύθερο νόσου, το διάστημα ελεύθερο μεταστάσεων και την επιβίωση σε στάδιο Ι-ΙΙΙ του καρκίνου μαστού [6].

Συμπερασματικά η διετία που πέρασε έφερε πολλά νέα δεδομένα σχετικά με τη διαχείριση της μασχάλης. Τα δεδομένα αυτά θα πρέπει να αξιολογηθούν, να συσχετιστούν μεταξύ τους και να γίνουν περαιτέρω μελέτες όπου υπάρχουν κενά ή αντιφάσεις. Ο στόχος είναι η εξατομίκευση της διαγνωστικής προσέγγισης και της θεραπείας ώστε οι ασθενείς να έχουν το μεγαλύτερο δυνατόν κέρδος με τη μικρότερη δυνατή θυσία όσον αφορά την ποιότητα ζωής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

1.    AGO(Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie) Guidelines, Updated version 28.03.2014.

2.    Boileau JF, Poirier B, Basik M, et al. Sentinel node biopsy following neoadjuvant chemotherapy in biopsy proven node positive breast cancer: the SN FNAC study. J Clin Oncol. (2013) :31(suppl : abstr 1018).

3.    Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. The role of sentinel lymph node surgery in patients presenting with node positive breast cancer (T0-T4, N1–2) who receive neoadjuvant chemotherapy – results from the ACOSOG Z1071 trial. Cancer Res. 2012

4.    Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA. 2013;310(14):1455-1461.

5.  Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Factors affecting sentinel lymph node identification rate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer patients enrolled in ACOSOG Z1071 (Alliance) [published online January 20, 2014]

6.   Budach et al: Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in breast cancer- a meta-analysis of randomized trials. Radiation Oncology 2013,8:267
7.    Coutant C, Olivier C, Lambaudie E, Fondrinier E, Marchal F, Guillemin F, Seince N, Thomas V, Levêque J, Barranger E, Darai E, Uzan S, Houvenaeghel G, Rouzier R. Comparison of models to predict nonsentinel lymph node status in breast cancer patients with metastatic sentinel lymph nodes: a prospective multicenter study.J Clin Oncol. 2009 Jun 10;27(17):2800-8.

8.  Dengel L, Cody HS, King TA, et al. (2013) The presence and extent of extracapsular extension (ECE) and the need for axillary lymph node dissection (ALND) in patients who meet ACOSOG  Z11 eligibility criteria. J Clin Oncol 31: abstr. 1019

9.    Galimberti V,Cole BF, Zurrida S et al. Axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomized controlled trial. Lancet Oncol 2013; 14: 297-305.

10.  Giuliano SE, hunt KK, Ballman KV et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in women with invasive  breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized controlled trial. JAMA 2011; 305: 569-575.

11.  Hennequin c, Bossard N, Servagi-Vernat S. et al. Ten-year survival results of a randomized trial of irradiation of internal mammary nodes after mastectomy. Int. J Radiat Oncol Biol Phys 2013,86:860-866.

12.  Houssami, R.Turner, University of Sydney, School of Public Health, EBCC9, Abstract no.7, EBCC9, Glasgow 2014.

13.  Julian TB, Anderson SJ, Krag DN, et al: (2013)10-yr follow-up results of NSABP B -32,  a randomized phase III clinical trial to compare sentinel node resection (SNR) to conventional axillary dissection (AD) in clinically node – negative breast cancer patients. J Clin Oncol 31: Abstr 1000

14. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al: Sentinel-lymph-node resection compared with convertional axillary-lymph-node dissection in clinically node negative patients with breast cancer: overall survival findings frοm the NSABP B-32 randomized phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11:927-933

15. Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol. 2013;14(7):609-618.

16. Kuehn T,  Bauerfeind IGP, Fehm T, et al. (2012) sentinel  Lymph Node  Biopsy Before or After Neoadjuvant Chemotherapy – Final Results from the Prospective German, multiinstitutional SENTINA – Trial. Cancer Res 72: 95s

17. Liedtke C, Goerlich D, Van Zee KJ, et al. (2013) Predicting  nonsentinel  lymph node metastases using established nomograms  among  patients with breast cancer after systemic therapy (PST) : The transSENTINA substudy J Clin Oncol 31: Abstr 1020

18. Lyman G, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy for Patients with Early-Stage Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Published Ahead of Print on March 24,2014 as 10.1200/JCO.2013.54.1177

19. Poortmans P, Struikmans H, Kirkove C,, et al. Locoregional radiation therapy (RT) improves overall survival in patients with involved lymph nodes (LN). EORTC trial 22922-10925 investigates how much RT to the internal mammary and medial supraclavicular LN (IM_MS) contributes to this effect. ECCO 2013 [abstract].

20. Rutgers E, Donker M, Straver ME, et al. (2013) Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer patients: Final analysis of the EORTC AMAROS  trial (10981/22023). J Clin Oncol 31: Abstr LBA 1001.

21. Senkus E., et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 24(Supplement 6)Qvi7-vi23,2013

22.  Verheuvel N, Van den Hoven I., Voogd AC, Roumen R.M.HQ The role of US guided Lymph node biopsy in axillary staging of invasive breast cancer in the post-ACOSOG Z0011 trial era, abstact no 11, EBCC9, Glasgow 2014

23.  Whelan T, Olivotto IA, Ackerman I, et al. NCIC-CTG MA 20: an intergroup trial of regional nodal irradiation in early breast cancer. ASCO 2011[abstract]


Συνέντευξη για τον καρκίνο του μαστού Συνέντευξη
για τον καρκίνο του μαστού στο FACE to FACE (2016)

περισσότερα

Χάρτης
πρόσβασης στην περιοχή

περισσότερα

ΑρχικήΒιογραφικόΠού ΧειρουργείΧειρουργικές ΠαθήσειςΕπικοινωνία